马砚敏

一、输血病历相关记录的书写要求

1、输血前的评估

根据患者的临床症状及相关实验室检测指标（如血常规、凝血四项及血栓弹力图等）进行评估，并制定相应的输血方案。

2、备血医嘱和输血医嘱的书写

内容包括血液品种的名称、血型、剂量及时间。

3、术中用血情况记录

手术记录、术后记录、麻醉记录中应包含失血量、输血量和输注血液成份的记录，同时，各个记录的所有内容必须一致，并需记录术中输血的指证。

4、输血护理记录的内容

输注的血液成份和量、血液取回时间、输血开始时间、结束时间。在输血过程中,需监测患者的脉搏、血压、呼吸和体温等，并严密观察患者有无新出现的症状和体征。若出现输血不良反应，应立即上报医生进行处置，并同时记录在输血护理记录单中。

5、发血报告单

应及时粘贴于病历中，确保不得丢失。

6、输血后评价

评价指标包括观察患者症状的改善情况，以及输血后检测的相关实验室指标，并将结果记入病历中。

7、对输注无效的情况

进行原因分析并记录于病历。

8、对出现输血反应的患者

将输血反应的临床症状、处置方法通过输血管理系统反馈给输血科。

二、输血病历检查、质控要点

在医疗文件中，关于输血的记录和要求如下:

1、病案首页

如有输血需求必须准确、完整、规范地填写患者的ABO血型和RH (D）血型。

2、入院记录

若患者有输血史，应详细说明输血次数、血型、最后一次输血时间、输血品种以及有无输血反应。

3、病程记录

应单独设立输血记录，避免与其他日常记录混淆。

输血记录应包括：输血原因、输入血型、血液品种（例如，“白细胞悬浮红细胞”不应简化为“红细胞”，需与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（精确到分钟，与护理输血实施记录相符）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有，需说明症状及处置方法，并记录于病历）。此外，必须进行输血后评价。

4、术前备血

应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、血液品种、用量等。

5、术中用血

无需另行书写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应等情况。各项记录内容应保持一致，并需记录术中输血指征。